Merci de scanner ou de prendre en photo vos justificatifs d’identité, de sécurité sociale et de mutuelle pour les ajouter au formulaire en ligne

Formalités administratives pour une Téléconsultation
Téléconsultations (CHU TOULOUSE)
Merci d'identifier la personne concernée par cette demande :
Nom*  
Nom de naissance*  
Prénom*  
Sexe*
Date de naissance*
RadDatePicker
Ouvrir le calendrier
Code postal de résidence*  
E-mail*  
Téléphone fixe ou mobile*  



Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à « Réaliser les formalités administratives en ligne »
en lien avec un rendez-vous à l’hôpital. Le destinataire des données est le CHU de Toulouse/Direction des Affaires Financière.
Conformément au Règlement Général pour la Protection des Données, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification
aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à DPO@chu-toulouse.fr.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.